Διαβήτης και καρδιά

Του Γιάννη Μιχαλάκη, Ειδικού Καρδιολόγου. E-mail: giannis_mgr@yahoo.com.
Αβάντων 24 τηλ. 2221088968 - Χαλκίδα.

Η Παγκόσμια Ημέρα για τον Διαβήτη γιορτάζεται κάθε χρόνο στις 14 Νοεμβρίου, με πρωτοβουλία της Διεθνούς Ομοσπονδίας Διαβήτη και υπό την αιγίδα της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας. Στόχος είναι να ευαισθητοποιήσει και να ενημερώσει το παγκόσμιο κοινό για την ύπουλη αυτή αρρώστια, στην Ελλάδα εκτιμάται δε πως γύρω στο 1.000.000 ή αλλιώς το 9% του πληθυσμού αντιμετωπίζει θέματα με τον διαβήτη.

Ποια όμως η σχέση του διαβήτη και της καρδιαγγειακής νόσου;
Η εμφάνιση αθηροσκληρωτικών εκδηλώσεων τείνει να είναι συχνότερη και πρωιμότερη και η εξέλιξή της ταχύτερη στα διαβητικά άτομα σε σχέση με τους μη διαβητικούς.
Οι εκδηλώσεις της προσβολής των μεγάλων αγγείων (μακροαγγειοπάθειες) οφείλονται κυρίως σε προσβολή των στεφανιαίων αγγείων, των αρτηριών των κάτω άκρων, καθώς και των καρωτίδων και των αρτηριών του εγκεφάλου. Η προσβολή αυτή μπορεί να οδηγήσει σε έμφραγμα του μυοκαρδίου (θανατηφόρου ή μη), αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (παροδικό ή με μόνιμη βλάβη) αλλά και σε περιφερική αγγειακή νόσο (σοβαρή βλάβη των αρτηριών των ποδιών).
Η θνητότητα και η νοσηρότητα από την μακροαγγειοπάθεια είναι 2 έως 4 φορές μεγαλύτερη στα διαβητικά άτομα. Από τους ενήλικες διαβητικούς, το 75-80% πεθαίνουν τελικά από μακροαγγειοπάθεια.

Τι βλάβες προξενεί ο σακχαρώδης διαβήτης;
Η στεφανιαία νόσος είναι η πρώτη αιτία θανάτου στους διαβητικούς και οι θάνατοι από στεφανιαία νόσο είναι τριπλάσιοι στους διαβητικούς σε σχέση με τους μη διαβητικούς. Οφείλεται στην γενικότερη αγγειοπάθεια που προκαλεί ο σακχαρώδης διαβήτηςς και η βαρύτητά της σχετίζεται πιο πολύ με την «ηλικία» του διαβήτη παρά με την σοβαρότητα του. Π.χ. ένας διαβητικός από 35ετίας θεωρείται πλέον βέβαιο ότι θα έχει στεφανιαία νόσο έστω και αν η ρύθμιση του διαβήτη του ήταν επιτυχής.
Ειδικά για το έμφραγμα οι διαβητικοί παρουσιάζουν χειρότερη πρόγνωση λόγω μεγαλύτερη έκτασης εμφράγματος και υψηλότερης πιθανότητας εμφανίσεως σοβαρών επιπλοκών όπως π.χ. οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Αλλά εκτός από το έμφραγμα οι διαβητικοί παρουσιάζουν και «σιωπηρή» ισχαιμία στα πλαίσια της διαβητικής νευροπάθειας-μικροαγγειοπάθειας που αυξάνει κατά πολύ τον ουδό του πόνου.
Άλλη επιπλοκή του διαβήτη σε σχέση με το καρδιαγγειακό είναι η δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος που παρατηρείται στους διαβητικούς, προκαλώντας ορθοστατική υπόταση, υψηλή καρδιακή συχνότητα στην ηρεμία κ.α.
Άλλη σοβαρότατη επιπλοκή του σακχαρώδους διαβήτη είναι η διαβητική μυοκαρδιοπάθεια, πιθανόν λόγω διάχυτης ενδομυοκαρδιακής ίνωσης, η οποία οδηγεί σε καρδιακή ανεπάρκεια ανεξαρτήτως στεφανιαίας νόσου. Όσον αφορά το δεύτερο σκέλος του καρδιαγγειακού συστήματος, ήτοι τα αγγεία, ο διαβήτης αποτελεί έναν από τους χειρότερους εχθρούς. Τόσο σε επίπεδο μεγάλων αγγείων που οδηγεί σε στενωτικές βλάβες και θρομβώσεις, μέχρι του σημείου της γάγγραινας και του ακρωτηριασμού, όσο και σε επίπεδο μικροαγγειοπάθειας όπου ο διαβήτης «καταστρέφει» τα αγγεία των νεύρων, των οφθαλμών (αμφιβληστροειδοπάθεια) και του εγκεφάλου.

Διάγνωση Στεφανιαίας νόσου στα άτομα με ΣΔ
Είναι αυτονόητο ότι συμπτώματα υποδηλούντα πιθανή στεφανιαία νόσο (προκάρδιο άλγος, άτυπα οπισθοστερνικά ή επιγαστρικά άλγη με ζάλη και ιδρώτα κλπ) θα πρέπει να οδηγήσουν το άτομο με διαβήτη στον καρδιολόγο για εκτίμηση και έλεγχο της κατάστασής του.
Το ενδιαφέρον ερώτημα είναι ποιον έλεγχο και πότε πρέπει να κάνουν τα ασυμπτωματικά για στεφανιαία νόσο άτομα με διαβήτη για να διερευνήσουν το ενδεχόμενο ύπαρξης στεφανιαίας νόσου. Στα πλαίσια αυτού του ελέγχου θα διερευνηθεί έτσι και η πιθανότητα ύπαρξης σιωπηλής ισχαιμίας, της στεφανιαίας νόσου δηλαδή που  δεν συνοδεύεται με συμπτώματα, εύρημα συχνό στα διαβητικά άτομα που παρουσιάζουν διαταραχές αυτόνομης νευροπάθειας λόγω του διαβήτη.
1.   
o    Άτομα με διαβήτη που έχουν ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, περιφερικής αγγειοπάθειας των κάτω άκρων, ή παρουσιάζουν  σημαντικές στενώσεις στις καρωτιδικές ή νεφρικές αρτηρίες θα πρέπει να ελεγχθούν για στεφανιαία νόσο.
o     Άτομα με διαβήτη με παρουσία 2 τουλάχιστον επιπλέον παραγόντων κινδύνου (κάπνισμα, υπερχοληστεριναιμία, υπέρταση, κληρονομικό ιστορικό στεφανιαίας νόσου, κοιλιακή παχυσαρκία, έλλειψη άσκησης, μεγάλη ηλικία κλπ) θα πρέπει επίσης να ελεγχθούν.
o     Άτομα με διαβήτη με μικρολευκωματινουρία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή σημαντικού βαθμού διαβητική αμφ/θεια ή αυτόνομη νευροπάθεια, θα πρέπει να ελεγχθούν.
o    Επίσης διαβητικοί με άτυπες ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές ή άτυπα συμπτώματα (πχ. δύσπνοια) χρήζουν παραπέρα ελέγχου για στεφανιαία νόσο.
2.    Οι κατηγορίες ατόμων με διαβήτη που οριοθετούνται στην προηγούμενη παράγραφο ελέγχονται ως εξής: Όλοι (όσοι ανήκουν στις κατηγορίες αυτές) πρέπει να υποβληθούν σε τεστ κόπωσης. Εάν το τεστ κόπωσης είναι παθολογικό τότε ο καρδιολόγος θα προσδιορίσει την παραπέρα διαγνωστική και θεραπευτική πορεία. Εάν είναι φυσιολογικό, θα επαναληφθεί μετά 3 – 5 χρόνια.
Τα άτομα με διαβήτη που παρουσιάζουν ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές πρέπει στην έναρξη της διερεύνησης για στεφανιαία νόσο να υποβληθούν σε απεικονιστικές εξετάσεις (έλεγχος ασβέστωσης στεφανιαίων με EBCD, stress υπερηχογραφικός έλεγχος καρδιάς, σπινθηρογράφημα με θάλιο κλπ).


Μέτρα πρόληψης
Από τα προαναφερθέντα  καθίσταται ευνόητη η απαραίτητη ανάγκη για την ύπαρξη προληπτικής στρατηγικής αντιμετώπισης  της στεφανιαίας νόσου στον σακχαρώδη διαβήτη, στρατηγική δηλαδή αποτροπής της εμφάνισης στεφανιαίας νόσου (κυρίως έμφραγμα μυοκαρδίου) – πρωτογενής πρόληψη – ή αποτροπής της εμφάνισης επανεμφράγματος σε διαβητικό με ιστορικό εμφράγματος – δευτερογενής πρόληψη.  Όπως προαναφέρθηκε  οι διαβητικοί με ελεύθερο ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου παρουσιάζουν την ίδια συχνότητα στεφανιαίων συμβαμάτων με τους μη διαβητικούς με ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου..
Οι στόχοι πρόληψης  αφορούν τους κύριους παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι, ως γνωστόν, είναι: η υπερχοληστερολαιμία, η υπέρταση και το κάπνισμα.
•Διακοπή καπνίσματος. Εξαιρετικής σημασίας για την πρωτογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου είναι η διακοπή του καπνίσματος
•Έλεγχος αρτηριακής πίεσης. Οι πάσχοντες από διαβήτη πρέπει να έχουν συστολική πίεση έως 130-135 mmHg και διαστολική 80 mmHg. Καθίσταται ευνόητη η  επιβολή αυστηρών οδηγιών σχετικά με τους στόχους της αντιυπερτασικής αγωγής.
•Ελεγχος χοληστερολής . Οι πάσχοντες από διαβήτη πρέπει να έχουν LDL κάτω από 100 mg%, HDL>45mg%, και τριγλυκερίδια <150mg%. Όσοι, όμως, έχουν ήδη υποστεί ήδη έμφραγμα του μυοκαρδίου ή άλλο σοβαρό αγγειακό επεισόδιο, ιδανικά πρέπει να έχουν LDL κάτω από 70 mg%. Αυτό καθιστά υποχρεωτική την χορήγηση στην πλειονότητα των ασθενών κάποιας στατίνης (είναι φάρμακο που μειώνει την χοληστερόλη και τα καρδιαγγειακά νοσήματα).
•Τακτική άσκηση. Μειώνει τον κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου από 33–50%. Τουλάχιστον 30 λεπτά μέτριας έντασης αερόβια δραστηριότητα τουλάχιστον 5 ημέρες την εβδομάδα ή τουλάχιστον 25 λεπτά έντονης αερόβιας δραστηριότητα τουλάχιστον 3 ημέρες την εβδομάδα για συνολικά 75 λεπτά ή ένας συνδυασμός μέτριας και έντονης έντασης αερόβια δραστηριότητα και μυϊκή ενδυνάμωση τουλάχιστον 2 ημέρες την εβδομάδα για πρόσθετα οφέλη για την υγεία.
• Έλεγχος βάρους. Η απώλεια σωματικού βάρους (5-10% του αρχικού βάρους) και η διατήρηση αυτής της απώλειας.
• Η τακτική λήψη χαμηλών δόσεων ασπιρίνης (ή άλλων φαρμάκων που αραιώνουν το αίμα, αν δεν μπορείτε να πάρετε ασπιρίνη) μπορεί να συμβάλει στη μείωση του πιθανού κινδύνου. Σε όλα τα άτομα με διαβήτη τύπου 2 ηλικίας άνω των 50 ετών (άνδρες) ή των 60 ετών (γυναίκες) συνιστάται η λήψη ασπιρίνης, εάν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία).
• Γλυκαιμική ρύθμιση. Μεγάλης σημασίας είναι ο ρόλος της γλυκαιμικής ρύθμισης στην πρόγνωση του στεφανιαίου διαβητικού με έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη. Αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση στα πρώτα χρόνια εμφάνισης του διαβήτη έχει σαν αποτέλεσμα σημαντική μείωση των θανατηφόρων επεισοδίων και των καρδιαγγειακών συμβαμάτων ακόμα και χρόνια αρκετά μετά το πέρας της αυστηρής γλυκαιμικής ρύθμισης.

• Ο ακρογωνιαίος λίθος της σωστής ρύθμισης του σακχαρώδη διαβήτη ήταν και παραμένει η αλλαγή του τρόπου διατροφής με δραστικές παρεμβάσεις σε όλες τις «κακές» συνήθειες που μας έχει επιβάλει ο δυτικός τρόπος ζωής. Διατροφή χαμηλή σε κορεσμένα λίπη, τρανς λιπαρά οξέα, αλάτι και με περιορισμό της λήψης υδατανθράκων. Η παραδοσιακή μεσογειακή διατροφή με τα 8 κύρια χαρακτηριστικά της (υψηλό πηλίκο μονοακόρεστου λίπους προς κορεσμένο, μέτρια κατανάλωση αλκοόλ, μεγάλη κατανάλωση οσπρίων και δημητριακών, άφθονα φρούτα και λαχανικά, περιορισμένη κατανάλωση κόκκινου κρέατος και μέτρια κατανάλωση γαλακτοκομικών) αποτελεί το πρότυπο της διατροφής του διαβητικού ασθενή.

Συμπερασματικά, η στρατηγική αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου στον σακχαρώδη διαβήτη είναι πολυεπίπεδη και πολυπαραγοντική. Δεν εξαντλείται μόνο στην άριστη γλυκαιμική ρύθμιση, αλλά περιλαμβάνει οδηγίες, συμβουλές και εκπαίδευση του διαβητικού ασθενούς, όπως επίσης και ορθά επιλεγμένη φαρμακευτική – και όχι μόνο- αντιμετώπιση των διαφόρων παραγόντων κινδύνου και των πιθανών επιπλοκών που προκαλούνται από την στεφανιαία νόσο.



*************************************************************************