Πρώτη αιτία θανάτου το σηπτικό σύνδρομο

Πρώτη αιτία θανάτου το σηπτικό σύνδρομο. Τι είναι η σήψη, ποιοι κινδυνεύουν και πώς μπορεί να προληφθεί;
του Αλέξανδρου Γιατζίδη, M.D., medlabnews.gr

and English Tranlation of bottom


Κάθε περίπου 3,5 δευτερόλεπτα πεθαίνει ένας άνθρωπος εξαιτίας του σηπτικού συνδρόμου. Σε όλο τον κόσμο καταγράφονται 20 έως 30 εκατομμύρια κρούσματα ετησίως, ενώ οι θάνατοι που προκαλεί ξεπερνούν σε αριθμό τα θύματα του καρκίνου του μαστού και του εντέρου μαζί.
Η νόσος προσβάλλει άτομα κάθε ηλικίας αδιακρίτως  τόσο άνθρωπους απόλυτα υγιείς όσο και ασθενείς με άλλα νοσήματα, όπως σακχαρώδης διαβήτης, χρόνιες καρδιοπάθειες, αναπνευστική ή νεφρική ανεπάρκεια, ενδέχεται να νοσήσουν και να χάσουν τη ζωή τους εξαιτίας της σήψης. Ορισμένα θύματα της σήψης είναι ο Christopher Reeve (Superman), η κόρη του Johnny Depp και παλαιότερα ο βασιλεύς Αλέξανδρος ο Α’.  Η σηψαιμία αναγνωρίσθηκε ως κλινική οντότητα στις αρχές του 20ού αιώνα (Jacob, 1909 - Felty, 1924), ενώ ο όρος σηπτικό shock πρωτοχρησιμοποιήθηκε από τον Weisbren το 1951. Από τότε μέχρι σήμερα έχουν χρησιμοποιηθεί διά­φορες ορολογίες στην προσπάθεια καλύτερης απόδο­σης και μεγαλύτερης διάκρισης και σταδιοποίησης των εξελίξεων κατά την σήψη. Η σύγχρονη ορολογία προέρχεται από το συνέ­δριο του 1992 των American College and Chest Physicians και της Society of Critical Care Medicineμε ομοφωνία απόψεων. Τότε αποδόθηκαν οι διάφορες φάσεις της σήψης και η σχέση μεταξύ τους με το γνωστό πλέον σχήμα:
Σχέσεις μεταξύ Συνδρόμου Συστηματικής Φλεγμονώδους Αντίδρασης (ΣΣΦΑ) - Σήψης - Λοίμωξη

Στατιστικά στοιχεία για την Ελλάδα.
Αιτία θανάτου ανά 100000 πληθυσμού:
• 377 πεθαίνουν από σηψαιμία
• 331 πεθαίνουν από καρκίνο
• 223 πεθαίνουν από εγκεφαλικά επεισόδια
• 208 πεθαίνουν από καρδιοπάθειες

Τι είναι η Σήψη;
Σήψη συμβαίνει όταν η απάντηση του οργανισμού μας σε μία λοίμωξη καταστρέφει τα ίδια μας τα όργανα. Μπορεί να εξαπλωθεί σταδιακά στο σώμα (βλ.Σχήμα) και να οδηγήσει σε οργανική ανεπάρκεια και σε θάνατο αν δεν αναγνωρισθεί και αν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα.
 Η σήψη είναι μια απο τις συνήθεις αιτίες νοσηρότητος και θνητότητος στους ασθενείς που νοσηλεύονται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Σήψη είναι βαριά λοίμωξη, η οποία συνοδεύεται από συστηματική μη ελεγχόμενη φλεγμονώδη απάντηση.
Τα περιστατικά των λοιμώξεων και της σήψης έχουν αυξηθεί αρκετά τα τελευταία χρόνια και τούτο οφείλεται στην αυξημένη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών ή στεροειδών φαρμάκων σε ασθενείς με κακοήθεια, στην αυξημένη εφαρμογή της μεταμόσχευσης συμπαγών οργάνων, κ.λ.π. Η Σήψη είναι το συχνότερο νόσημα, πιο συχνή από τα εγκεφαλικά, τους καρκίνους, τις καρδιοπάθειες και το AIDS. Παρά την πρόοδο, τόσο στη διαγνωστική προσπέλαση όσο και στη θεραπεία, η θνησιμότητα της σήψης και της σηπτικής καταπληξίας (μέχρι 80%) παραμένει υψηλή. H σηπτική δε καταπληξία είναι η συχνότερη αιτία θανάτου στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας.

Ποιοί κινδυνεύουν από τη Σήψη;
Η Σήψη μπορεί να εμφανισθεί σε όλους μας ανεξάρτητα από ηλικία και φύλο. Οι ηλικιωμένοι και όσοι πάσχουν από άλλα νοσήματα όπως καρδιοπάθειες και πνευμονοπάθειες κινδυνεύουν πιο πολύ.
Σήψη μπορούν να εμφανίσουν και όσοι ΔΕΝ νοσηλεύονται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας

Το Σύνδρομο Συστηματικής Φλεγμονώδους Απάντησης είναι η απάντηση του οργανισμού σε ένα μη ειδικό ερέθισμα (πχ. τραύμα ή λοίμωξη) και εκδηλώνεται με δύο τουλάχιστον από τα παρακάτω ευρήματα:
Θερμοκρασία >38oC ή <36oC,
Σφύξεις >90 το λεπτό,
Αναπνοές >20 το λεπτό, ή PaCO2 <32 mmHg,  
Λευκοκυττάρωση >12000 /mm3 ή <4000 /mm3 ή>10% άωρες μορφές oυδετεροφίλων.

Αν τα παραπάνω είναι αποτέλεσμα λοίμωξης, ο 
ασθενής πληροί τον ορισμό της σήψης. 

Φάσεις της σήψης

    Σήψη
    Βαρειά σήψη
    Σηπτικό shock
    Υπόταση
    Δυσλειτουργία πολλών οργάνων
Σοβαρή σήψη είναι η σήψη που συνοδεύεται από δυσλειτουργία ενός τουλάχιστον οργάνου και εκδηλώνεται με υπόταση που δεν αντιδρά στη χορήγηση υγρών, ανεπάρκεια νεφρική, αναπνευστική, ηπατική, αιματολογική ή του ΚΝΣ που δικαιολογεί την υπνηλία του ασθενή και μεταβολική οξέωση.
Το σύνδρομο της σήψης απαντάται σε 0,8-1/1000 κατοίκους και συνοδεύεται από μεγάλη θνητότητα (~40%). Εάν εγκατασταθεί σηπτικό σοκ η θνητότητα ξεπερνά τον ένα στους δύο ασθενείς. Η γρήγορη και κατάλληλη θεραπεία, τις πρώτες ώρες από την εγκατάσταση της σήψης, επηρεάζουν σημαντικά την εξέλιξή της.
Θεραπεία Συστήνεται έναρξη χορήγησης αντιβιοτικής θεραπείας το γρηγορότερο και μέσα στην πρώτη ώρα από την αναγνώριση του σηπτικού σοκ (Grade 1Β) και της σοβαρής σήψης χωρίς σηπτικό σοκ (Grade 1D). Κάθε ώρα καθυστέρησης στην έναρξη χορήγησης αντιβιοτικών, συνοδεύεται με σημαντική αύξηση της θνητότητας.
Η αντιμετώπιση του σηπτικού ασθενούςσυνίσταται : α) στη χορήγηση κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής, β) στην επίτευξη αιμοδυναμικής σταθερότητας και γ) στην εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης όταν χρειάζεται. Οι τρεις αυτές παράμετροι είναι εξίσου βασικές για την καλή έκβαση της νόσου. Σύμφωνα με μια πολύ ενδιαφέρουσα μελέτη, η επιβίωση σηπτικών ασθενών ήταν περίπου 15% όταν οι ασθενείς ελάμβαναν μόνο αντιβιοτικά και περίπου 13% όταν ελάμβαναν μόνο υγρά και αγγειοσυσπαστικά για επίτευξη της αιμοδυναμικής σταθερότητας. Οταν όμως οι ασθενείς ελάμβαναν τα κατάλληλα αντιμικροβιακά φάρμακα και ήταν σταθεροί αιμοδυναμικά, η επιβίωση ήταν 50%.

Τα αποτελέσματα μέχρι σήμερα με τις σύγχρονες
θεραπευτικές παρεμβάσεις (μονοκλωνικά αντισώμα­τα, ανταγωνιστές κυτταροκινών, κ.ά.) είναι σχετικά με την κινητική, την χρονική διαδοχή κατά την σηπτι­κή διαδικασία, την συμβολή στην φυσιολογική ομοιο­στασία και κυτταρική βλάβη αλλά και την αλληλεπί­δραση των διαφόρων ενδογενών μεσολαβητών και επιγενών μεταβολικών προϊόντων.
 Μύθοι και αλήθειες
Πρώτος μύθος: Η σήψη προκαλείται από μικρόβια στο νοσοκομείο . Στην πλειονότητα των περιπτώσεων ο ασθενής που μεταφέρει από το εξωτερικό περιβάλλον.
Δεύτερο μύθος: είναι ένα σπάνιο νόσημα.
ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η Σήψη είναι το ΜΟΝΟ νόσημα στο οποίο δεν έχει καμιά θέση ο περιορισμός των οικονομικών δαπανών γιατί απόλυτα νέοι και υγιείς μπορούν να οδηγηθούν αιφνιδίως στο θάνατο.

    Κάθε ασθενής που εισάγεται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) πρέπει κάθε μέρα να εκτιμάται αν έχει σήψη ή όχι.
    Τα κυριώτερα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα της σήψης είναι: εκτός απο την ύπαρξη λοίμωξης να υπάρχει και πυρετός ή υποθερμία, ταχυκαρδία, διανοητική σύγχυση ή βυθιότητα, υπόταση, ολιγουρία, λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία με αριστερά στροφή, θρομβοπενία και υπεργλυκαιμία.
    Σήψη χωρίς σαφή εστία κατά σειρά συχνότητος προέρχεται απο: α. τους πνεύμονες, β. τους ενδοφλέβιους καθετήρες, γ. τη κοιλιακή χώρα, δ. τα μαλακά μόρια και τα οστά και ε. το ουροποιητικό σύστημα.
    Οταν ένας ασθενής είναι στη ΜΕΘ και έχει σήψη επιβάλλεται η χορήγηση εμπειρικής αντιμικροβιακής θεραπείας, επειδή ο κίνδυνος να μεταπέσει σε σηπτική καταπληξία είναι μεγάλος και συχνός. ∆εν μπορεί κανείς να περιμένει. Πρέπει με εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία να καλυφθούν τα περισσότερο συνήθη μικρόβια (είδη σταφυλόκοκκου και gram αρνητικά), μέχρι να έχουμε τα αποτελέσματα των καλλιεργειών.
    Επιβάλλεται η λήψη υλικού για καλλιέργειες απο όλα τα πιθανά σημεία, που μπορούν να προκαλέσουν σήψη.
    Καρδιοαναπνευστική αστάθεια λόγω σήψης απαιτεί άμεση ανάνηψη. Υγρά, αγγειοσυσπαστικά φάρμακα, και ενδοτραχειακή διασωλήνωση πρέπει να χορηγούνται η να εκτελούνται άμεσα.
    Πάντοτε πρέπει να σκέφτεται κανείς αν ο σηπτικός ασθενής χρήζει χειρουργικής επέμβασης.
    Σε κάθε σηπτική καταπληξία οι στόχοι μας είναι ο ασθενής α. να είναι αιμοδυναμικά σταθερός, β. να του παρέχουμε την καλύτερη δυνατή απόδοση οξυγόνου στους ιστούς και γ. να έχει επαρκή αιμάτωση ιστών.
    Πάντοτε πρέπει να σκεφτώμαστε και αίτια λοιμώδη μη βακτηριακά (ιογενή μυοκαρδίτιδα, ελονοσία κ.λ.π.), όπως επίσης και αίτια μη λοιμώδη (π.χ φάρμακα, αναφυλαξία, κ.λ.π.), που μπορούν να δημιουργήσουν το ίδιο κλινικό σύνδρομο με εκείνο της σήψης (SIRS).
    Πάντοτε πρέπει να ελέγχουμε αν η σήψη i) προέρχεται απο το κεντρικό νευρικό σύστημα, ii) οφείλεται στο βακτηριοειδές το εύθραστο ή αλλο αναερόβιο, iii) οφείλεται σε gram αρνητικά βακτηρίδια, που είναι ανθεκτικά στα συνήθη αντιβιοτικά, iv) οφείλεται σε μικροοργανισμό που δεν είναι ευαίσθητος στα συνήθη αντιβιοτικά (π. χ. Λετζιονέλλα, μυκόπλασμα, χλαμύδια, κ.λ.π.).
ΠΗΓΕΣ
World Sepsis Day org
Sepsis is a leading cause of death.  What is sepsis and who is at greatest risk? How can it be prevented? Myths and Facts

Editor Maria Chionis, medlabnews.gr

World Sepsis Day,
September 13,

About every 3.5 seconds a person dies because of sepsis . Twenty to thirty million cases are reported worldwide per year, and the deaths caused, outnumber the victims of breast and bowel cancer. The disease affects people of all ages indiscriminately.  Perfectly healthy people and patients with other diseases such as diabetes, chronic heart , respiratory or renal failure, may become ill and lose their lives because of sepsis . Some victims of sepsis include Christopher Reeve (Superman), the daughter of Johnny Depp and King Alexander A'.

Statistics for Greece .
Cause of death per 100,000 population :
• 377 die from sepsis
• 331 die from cancer
• 223 die from strokes
• 208 die from heart disease

What is Sepsis?
Sepsis occurs when the body's response to an infection destroys our own organs. This can gradually spread throughout the body ( see Figure ) and lead to organ failure and death if not recognized and if not treated promptly .
Sepsis is one of the common causes of morbidity and mortality in patients hospitalized in the Intensive Care Unit ( ICU) . It is a severe infection accompanied by uncontrolled systemic inflammatory response.
The incidences of infections and sepsis have increased considerably in recent years and this is due to the increased administration of immunosuppressive drugs or steroids in patients with malignancy, for example. Sepsis is the most frequent disease, more common than stroke, cancers, heart disease and AIDS. Despite the progress made, both in diagnostics and access to treatment, the mortality of sepsis and septic shock (up to 80 %) remains high. Septic shock remains the commonest cause of death in intensive care units .
Who is at risk for sepsis ?
Sepsis can occur in all of us regardless of age and gender. However, the elderly and those suffering from other diseases such as heart and lung disease are at highest risk.
Sepsis can occur even in those not hospitalized in the Intensive Care Unit
The Systemic Inflammatory Response Syndrome is the body's response to a nonspecific stimulus ( e.g. trauma or infection), and is manifested in at least two of the following findings:

Temperature  >38oC ή <36oC,
Pulse >90 το λεπτό,
Respiration rate >20 το λεπτό, ή PaCO2 <32 mmHg,
Leukocytosis >12000 /mm3 ή <4000 /mm3 ή>10% immature forms of neutrophils .
If the above is a result of an infection , the patient
may be diagnosed with Sepsis

Phases of sepsis
• Sepsis
• Severe sepsis
• Septic shock
• Hypotension
• Dysfunction of many organs
 Severe sepsis is accompanied by at least one organ dysfunction , manifested by hypotension which does not respond to fluid administration , renal failure , respiratory , hepatic, hematologic or CNS justifying the drowsiness of the patient and metabolic acidosis .
Sepsis syndrome occurs in 0.8-1 / 1,000 inhabitants and is accompanied by  high mortality ( ~ 40%). If septic shock occurs, the mortality rate reaches one in two patients . Rapid and appropriate treatment in the early hours of sepsis, significantly affect its outcome.
Treatment
It is recommended that administration of antibiotic treatment within the first hour of recognition of septic shock (Grade 1B) and severe sepsis without septic shock (Grade 1D)is essential. Every hour of delay in starting antibiotic treatment , is accompanied by a significant increase in mortality.
Treating the septic patient includes: a) the provision of appropriate antimicrobial treatment, b) achieving hemodynamic stability and c ) surgery when needed. These three factors are equally essential for good disease outcome. According to a very interesting study , the survival of septic patients was about 15 % when the patients received antibiotics and only about 13 % when treated with only liquid and vasoconstrictors to achieve hemodynamic stability. However, when patients received appropriate antimicrobial and were hemodynamically stablized , the survival rate was 50%.
Myths and Facts
Myth : Sepsis is caused by bacteria caught in the hospital. In the majority of cases, the patients has caught it from the external environment .
Second myth : Sepsis is a rare occurrence.
CLINICAL CONCLUSIONS
Sepsis is the only disease in medicine which should be exempt from medical budgets constraints because anyone can fall victim and sudden death can occur.
• Every patient admitted to the Intensive Care Unit ( ICU) should be assessed for sepsis on a daily basis.
• The major clinical and laboratory findings of sepsis are: Apart from the infection: fever or hypothermia, tachycardia , mental confusion, drowsiness , hypotension , oliguria , leukocytosis or leukopenia with left shift , thrombocytopenia and hyperglycemia.
• Sepsis without a clear indication of frequency comes from : a) lung, b) intravenous catheters , c) the abdomen d) soft tissues and bones, and e) the genitourinary system .
• When a patient is admitted to the ICU and has sepsis it is appropriate to administer antimicrobial therapy because the risk of septic shock is high and frequent. One cannot wait. Broader spectrum antibiotic therapy to cover more common microbes ( staphylococci and gram negative) should be administered promptly even while waiting for the results of the cultures .
• Cultures should be taken from all possible sites , which can cause sepsis.
• Cardiovascular instability due to sepsis requires immediate resuscitation . fluids , vasopressors , and endotracheal intubation should be executed immediately .
• The option of the patient requiring surgery should always be open.
• For each case of septic shock the goals are: a) for the patient to be hemodynamically stable, b) to provide the best possible performance of oxygen to tissues and c) have adequate tissue perfusion .
• Causes of nonbacterial infectious ( viral myocarditis , malaria , etc. ), as well as non-infectious causes ( e.g. drugs , anaphylaxis , etc ) should be considered, which can create the same clinical syndrome of sepsis (SIRS).
• Must check to see if Sepsis is : i) from the central nervous system , ii) due to the sensitive bacteria or another anaerobic , iii) due to gram-negative bacteria that are resistant to conventional antibiotics , iv) due to micro-organisms that are not is sensitive to the usual antibiotics ( e.g. Letzionella , mycoplasma, chlamydia, etc ) .
Precautionary Measures:
Vaccinations
Hand hygiene
Good conditions for giving birth
Hygiene
When the speakers were asked at the press conference by Maria Chionis, contributer to medlabnews.gr,what they would request from the Minister of Health, the response was “experienced and ICU trained nurses for these units. The lack of such staff increases the incidence of sepsis.”<36oc><32 mmhg=""><4000 mm3=""><36oc pulse=""><32 leukocytosis="" mmhg=""><4000 mm3="">